届出・申込用紙
応募期間中の申込書のみ、プリントアウトできます。
なお、申込は従来どおり郵送にてお願いいたします。
| ※ | Microsoft Office Word形式（又は、Microsoft Office Excel形式）、Acrobat PDF形式の2つのうちどちらかをお使いください。 |
|---|---|
| ※ | 適用及び給付様式は、説明ページにてお使いになる形式をお選びください。 |
| ※ | Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合がございます。ご了承ください。 |
PDFファイルをご覧になるためにはアドビアクロバットリーダーが必要です。
こちらからダウンロードしていただけます。
当組合からのお願い（必ずお読みください）
- ①組合に申し込まずに受検された場合や資格喪失後の受検については、全額自己負担となりますので、予めご承知おきください。
- ②申込書は医療機関別に作成し、記入漏れのないようお願いいたします。
- ③X線検査等の個別検査を含む当日キャンセルは、医療機関に大変な迷惑がかかります。場合によっては、キャンセル料が発生し、ご本人負担となりますので、予めご承知おきください。
- ④労働安全衛生法に基づく事業主健診（以下『法定健診』という）について当組合の健診を代用する場合は、当組合と契約し、『法定健診』の費用をご負担いただくことになります。
なお、詳細につきましては、当組合までお問い合わせください。
健診・インフルエンザ予防接種
| No. | 申込書 | 印刷様式 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1日人間ドック（被保険者用） |  Excel |
 PDF |
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| 2 | 1日人間ドック（事業主用） | Excel |
PDF |
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| 3 | 総合脳ドック（被保険者用） | Excel |
PDF |
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| 4 | 総合脳ドック（事業主用） | Excel |
PDF |
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| 5 | 総合心臓ドック（被保険者用） | Excel |
PDF |
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| 6 | 総合心臓ドック（事業主用） | Excel |
PDF |
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| 7 | 脳ドック（被保険者用） | Excel |
PDF |
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| 8 | 脳ドック（事業主用） | Excel |
PDF |
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| 9 | 成人病健診（被保険者用） | 受付終了 | 受付終了 | ||
| 10 | 成人病健診（事業主用） | 受付終了 | 受付終了 | ||
| 11 | 婦人健診 | 受付終了 | 受付終了 | ||
| 12 | 特定健診 | Excel |
PDF |
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| 13 | 若年健診（被保険者用） | 受付終了 | 受付終了 | ||
| 14 | 若年健診（事業主用） | 受付終了 | 受付終了 | ||
| 15 | インフルエンザ予防接種 | 受付終了 | 受付終了 | ||
| 16 | 巡回婦人健診 |  Word |
PDF |
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保健指導
| No. | 申込書など | 印刷様式 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定保健指導（申込書） | Excel |
PDF |
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| 2 | キュキュっと大作戦（申込書） | Word |
PDF |
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| 3 | キュキュっと大作戦（報告シート） | Excel |
PDF |
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体育事業
| No. | 申込書など | 印刷様式 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1日1万歩運動（申込書） | 受付終了 | 受付終了 | ||
| 2 | 1日1万歩運動（記録表） | 受付終了 | |||
| 3 | 1日1万歩運動（アンケート用紙） | 受付終了 | |||
| 4 | 秋のハイキング（申込書） | 受付終了 | 受付終了 | ||
禁煙
| No. | 申込書など | 印刷様式 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 禁煙大作戦（申込書） | Word |
PDF |
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| 2 | 禁煙大作戦（一部自己負担に関する誓約書） | Word |
PDF |
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適用
| No. | 名称 | 説明ページ/印刷様式 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 資格取得届 | こちらをクリック | |||
| 2 | 誓約書（税理士・会計士等有資格者用） | Word |
PDF |
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| 3 | 誓約書（短時間労働者用） | Word |
PDF |
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| 4 | 個人番号提供依頼書（マイナンバー提出用） | Excel |
PDF |
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| 5 | 被扶養者（異動）届 | こちらをクリック | |||
| 6 | 扶養申立書式一覧 | PDF |
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| 7 | 被扶養者資格確認届（検認） | こちらをクリック | |||
| 8 | 資格喪失届 | こちらをクリック | |||
| 9 | 資格証明発行依頼書 | こちらをクリック | |||
| 10 | 適用事業所全喪届 | こちらをクリック | |||
| 11 | 任意適用取消申請書（事業所脱退用） | Excel |
PDF |
||
| 12 | 被保険者証回収不能届 | こちらをクリック | |||
| 13 | 月額変更届 | こちらをクリック | |||
| 14 | 算定基礎届 | こちらをクリック | |||
| 15 | 算定基礎届総括表 | こちらをクリック | |||
| 16 | 賞与支払届（健保用） | こちらをクリック | |||
| 17 | 賞与不支給報告書 | こちらをクリック | |||
| 18 | 被保険者証再交付申請書 | こちらをクリック | |||
| 19 | 被保険者証滅失届 | こちらをクリック | |||
| 20 | 被保険者氏名変更（訂正）届 | こちらをクリック | |||
| 21 | 被保険者住所変更届 | こちらをクリック | |||
| 22 | 被保険者生年月日訂正届 | こちらをクリック | |||
| 23 | 事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄内） | こちらをクリック | |||
| 24 | 事業所所在地・名称変更（訂正）届（管轄外） | こちらをクリック | |||
| 25 | 事業所関係変更（訂正）届 | こちらをクリック | |||
任意継続
| No. | 名称 | 印刷様式 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 任意継続資格取得申出書 | Word |
PDF |
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| 2 | 任意継続資格喪失申出書 | Excel |
PDF |
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| 3 | 任意継続氏名住所変更届 | Excel |
PDF |
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保険給付（申請書等）
| No. | 書類 | 説明ページ | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 限度額適用認定申請書 | こちらをクリック | |||
| 2 | 限度額適用認定証滅失届 | こちらをクリック | |||
| 3 | 高額療養費（付加金） | こちらをクリック | |||
| 4 | 傷病手当金 | こちらをクリック | |||
| 5 | 出産手当金 | こちらをクリック | |||
| 6 | 出産育児一時金 | こちらをクリック | |||
| 7 | 埋葬料（費）（付加金） | こちらをクリック | |||
| 8 | 療養費 | こちらをクリック | |||
| 9 | 海外療養費 | こちらをクリック | |||
保険給付（その他）
| No. | 名称 | 説明ページ/印刷様式 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 負傷届 | こちらをクリック | |||
| 2 | 第三者の行為による傷病届 | こちらをクリック | |||
