賞与支払届（健保用）

記載例 ※詳しくは、算定基礎届の手引きをご覧ください。

1. この届出様式は健康保険専用となっております。厚生年金保険分については、年金事務所の指示に従って下さい。
2. この用紙は、正・副 2枚一組となっております。2枚併せてご提出下さい。
3. （ア）欄の「賞与支払予定年月日」は、必要のある場合のみ記入して下さい。
4. ⑥欄、（オ）欄は記入の必要はありません。
5. その他の記入方法については、下記をご参照下さい。

元号・被保険者種別の説明

元号	1：明治　3：大正　5：昭和　7：平成　9：令和
被保険者種別	1：坑内員以外の男子　2：女子　3：坑内員　5：厚生年金基金の加入員であって、坑内員以外の男子　6：厚生年金基金の加入員である女子　7：厚生年金基金の加入員である坑内員

記入の方法

1. ④には、賞与（賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が、労働の対償として受けるすべてのもののうち、三月を超える期間ごとに受けるもの）の支払年月日を記入すること。
   たとえば、平成28年7月21日の場合は、 ２８ ０７ ２１ と記入すること。
2. （ウ）には、通貨で支払われた賞与額を記入すること。
3. （エ）には、食事、住宅、被服など通貨以外のもので支払われたものについて、健康保険法第46条又は厚生年金保険法第25条の規定によって地方社会保険事務局長又は健康保険組合が定めた価値によって算定した額を記入すること。
4. ⑤には、（ウ）及び（エ）の合計額から、1000円未満を切り捨てた額を記入すること。
   たとえば、234,765円の場合は、 ２３４ 千円と記入すること。なお、10,000千円以上となる場合は、９９９９ 千円と記入すること。

この届書は、支払日から5日以内に提出してください

注意事項

• この用紙は、A4判2枚で構成されています。
• Microsoft Office 97以前のバージョンをお使いの方は、直接入力ができない場合があります。
• 印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずにご使用ください。

書類	印刷様式
賞与支払届（健保用）	Excel 入力後 印刷可能	PDF