産前産後休業取得者変更（終了）届

記入の注意

  1. ③の年号は、該当する数字を○印で囲んでください。
    生年月日は、たとえば昭和57年11月7日の場合は、下図のように記入してください。
  2. （ウ）および（カ）は、産前産後休業期間の変更（終了）前後の出産予定年月日または出産年月日を記入してください。
    たとえば平成26年7月5日出産予定の場合は、下図のように記入してください。
  3. （エ）および（キ）は、該当する数字を○で囲んでください。
  4. （オ）は、変更（終了）前の産前産後休業の開始年月日および終了予定年月日を記入してください。
  5. （ク）は、変更（終了）後の産前産後休業の開始年月日および終了予定年月日（産前産後休業の終了の場合は終了年月日）を記入してください。
    なお、出産予定年月日より前に出産したときは、出産年月日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）の範囲内で妊娠または出産に関する事由で労務に服していなかった期間が産前休業となりますので、開始年月日に注意してください。（出産予定年月日を基準とした開始年月日より早まる場合があります。）
  6. 事業主の押印については、署名（自筆）の場合は省略できます。

参考

保険料を徴収しない期間は、産前産後休業開始年月日の属する月から産前産後休業終了予定年月日の翌日の属する月の前月までとなります。

書類 印刷様式
A4
産前産後休業取得者変更（終了）届 ※推奨
Excel
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