被保険者氏名変更(訂正)届

注意事項

  1. ④の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば、昭和32年2月7日生まれの場合は、下図のように、記入してください。
  2. (ア)は、被保険者が坑内員以外の男子であるときは「1」を、女子であるときは「2」を、坑内員であるときは「3」を○印で囲んでください。
    ただし、厚生年金基金の加入員であって、坑内員以外の男子であるときは「5」を、女子であるときは「6」を、坑内員であるときは「7」を○印で囲んでください。また、第4種被保険者であるときは「4」を○印で囲んでください。
  3. 健康保険被保険者証の番号又は年金手帳(基礎年金番号通知書を含む)の基礎年金番号の通知を受けていないときは、「備考」欄にその旨を記入してください。
  4. 事業主の押印については、署名(自筆)の場合は省略できます。

基金に加入されている事業所は届出用紙の様式が異なりますので、直接基金へお問い合わせください。

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