高額療養費及び付加金

注意事項

1. 暦月ごと、受診者ごとに申請してください。
2. 診療を受けた医療機関に、医科（入院・外来）、歯科（入院・外来）があるときには、それぞれ別々に申請してください。
   〔処方箋に基づく調剤分は外来に合わせることができます〕
3. 各々、あなたが支払った額が30,500円以上の時申請できます。（30,000円を控除した金額が支払われます）
4. ④欄の預金名義人は、預金名義人である被保険者氏名を記載してください。
5. ⑩欄の診療を受けた日数は、診療を受けた日数のうち、同一月内の日数についてのみ記載してください。（入院日数、通院回数）
6. ⑫欄の他の制度（国又は地方自治体による医療費助成）により自己負担額相当又は、その一部の支給を受けている方は、支払領収書を添付して申請してください。
   地方自治体により義務教育就学期（小・中学生）を対象とした医療費助成制度が取り扱われておりますので、中学生以下の方の申請には支払領収書の添付が必要な場合があります。
   （あなたが支払った額に記載されていても、付加給付の対象とならないこともあります。）
   費用徴収の有無とは、医療費の自己負担の有無です。
7. 限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）の交付を受けている方は支払領収書の添付が必要な場合があります。
8. 金融機関コード、支店コードは正確に記入してください。
   当座預金、普通預金の確認をしてください。
9. 記載欄に記載もれ又は記載の誤りがありますと、支給決定ができなくなり、返戻する場合もありますので、正しく記載してください。
   （但し、⑰欄を除く）
10. 給付の時効は2年間です。（時効起算日―診療月の翌月の1日）
11. 内容不備の場合を除き、申請をいただいてから1か月以内に申請書記載の口座へ振込いたします。

※	診療報酬明細書は、通常2か月の遅れで組合に到着し、コンピュータ処理に約1か月を要します。したがいまして申請書の記載事項を確認するには、診療月から約3か月を必要としますので、申請書はその後に提出するようにご協力ください。

※	印刷する際は、ページ設定の詳細を変更せずご使用ください。

書類	印刷様式
高額療養費及び付加金	Excel 入力後 印刷可能	PDF